Maladies professionnelles : l’essentiel en 10 questions

Une maladie est " professionnelle " si elle est la conséquence directe de l'exposition d'un travailleur à un risque physique, chimique ou biologique, ou résulte des conditions dans lesquelles il exerce son activité professionnelle.

Toutefois, établir une relation directe de cause à effet entre la maladie d'un travailleur et son activité professionnelle peut s'avérer parfois difficile ; c'est pourquoi la reconnaissance du caractère professionnel d'une maladie résulte :

• soit d'une présomption de l'origine professionnelle lorsque le malade remplit toutes les conditions inscrites à l'un des tableaux annexés au livre IV du code de la Sécurité sociale pour les salariés relevant du régime général de la Sécurité sociale ou annexé au livre VII du code rural pour ceux relevant du régime agricole
• soit de la reconnaissance, par un comité spécialement chargé de ces questions, d'un lien existant entre l'activité professionnelle du travailleur et sa maladie.

Si un salarié, habituellement exposé à un risque pris en compte par un tableau, est victime d'une maladie qui remplit tous les critères exigés par ce tableau, cette maladie est présumée d'origine professionnelle. Le salarié n'a donc pas à prouver qu'il existe un lien entre cette maladie et son travail.

S'ils contestent le caractère professionnel de la maladie, il appartient à la caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) ou à la caisse de Mutualité sociale agricole (MSA) ou à l'employeur de prouver que celle-ci est due à une cause totalement étrangère au travail.

Pour remplir les critères exigés par un tableau, la maladie doit elle-même être inscrite à ce tableau et les conditions suivantes doivent être réunies :

• le délai entre la cessation d'exposition au risque supposé à l'origine de la maladie et la constatation de celle-ci n'excède pas le délai maximal, appelé délai de prise en charge, figurant dans le tableau considéré,
• la victime a été effectivement exposée à l'agent concerné pendant au moins la durée fixée, pour les tableaux qui prévoient une durée minimale d'exposition au risque,
• la victime exerce un travail l'exposant habituellement au risque visé par ce tableau, susceptible de causer la maladie ; une liste limitative de ces travaux est précisée pour certains tableaux.

Pour les salariés relevant du régime général de la Sécurité sociale, il existe aujourd'hui 112 tableaux annexés au code de la sécurité sociale ; pour ceux relevant du régime agricole, il existe 58 tableaux annexés au livre VII du code rural. Ils concernent trois catégories de maladies professionnelles (art. L. 461-2 du Code de la sécurité sociale) :

• les manifestations morbides d'intoxications aiguës ou chroniques causées par l'exposition habituelle des travailleurs à des agents nocifs, à l'occasion de travaux comportant la manipulation ou l'emploi de ces agents ; une liste indicative des travaux susceptibles de causer ces manifestations est donnée dans les tableaux
• les infections microbiennes qui sont présumées d'origine professionnelle si les victimes sont occupées de façon habituelle aux travaux limitativement énumérés par les tableaux
• des affections présumées résulter d'une ambiance de travail ou d'attitudes particulières nécessitées par des travaux limitativement énumérés par les tableaux, sauf pour les allergies dans le régime agricole où il n'y a pas de liste limitative de travaux.

Lorsque les conditions prévues par les tableaux ne sont pas toutes remplies, la présomption d'imputabilité de la maladie à l'activité professionnelle de la victime ne peut être retenue.

Le travailleur peut cependant obtenir la reconnaissance du caractère professionnel de sa maladie, sous réserve d'établir un lien entre celle-ci et son activité, dans les cas suivants :

• la maladie figure dans l'un des tableaux de maladies professionnelles annexés au livre IV du code de la Sécurité sociale pour les salariés du régime générale et annexés au livre VII du code rural pour ceux du régime agricole, et la victime a été habituellement exposée au risque visé par ce tableau, mais certaines conditions, relatives au délai de prise en charge ou à la liste limitative des travaux susceptibles de provoquer la maladie, ne sont pas remplies (L. 461-1, alinéa 3)
• la maladie n'est mentionnée dans aucun tableau mais elle résulte de l'activité professionnelle de la victime et a entraîné son décès ou une incapacité permanente de 25 % au moins (L. 461-1, alinéa 4 et R. 461-8).

Dans ces deux cas, la reconnaissance du caractère professionnel de la maladie sera subordonnée à l'avis d'un Comité régional de reconnaissance des maladies professionnelles (CRRMP), saisi soit directement par la victime, soit par la caisse primaire d'assurance maladie ou par la caisse de Mutualité sociale agricole et composé du médecin-conseil régional de la sécurité sociale (ou d'un médecin-conseil qu'il désigne pour le représenter), du médecin-inspecteur régional du travail (ou d'un médecin inspecteur qu'il désigne pour le représenter) et d'un praticien qualifié (L. 461-1 alinéa 5 et D. 461-27). Pour les salariés du régime agricole, un médecin-conseil du régime agricole se substitue au médecin conseil régional de la Sécurité sociale dans la composition du CRRMP.

Les dispositions du code de la sécurité sociale pour la réparation des maladies professionnelles s'appliquent à la réparation des maladies professionnelles constatées après le 31 décembre 1946 dans les professions autres que les professions agricoles (L. 412-1 du code de la Sécurité sociale), et à compter du 1er juillet 1973 pour les salariés du régime agricole (loi du 25 octobre 1972).

Bénéficient notamment de ces dispositions toutes les personnes salariées ou travailleurs assimilées (L. 311-2 et L. 311-3 du code de la Sécurité sociale et L. 751-1 du code rural).

• les travailleurs à domicile soumis aux dispositions des articles L. 721-1 et suivants du code du travail,
• les voyageurs ou représentants de commerce,
• les gérants de SARL à condition qu'ils ne possèdent pas plus de la moitié du capital de la société, etc.
• les directeurs généraux de Sociétés Anonymes,

Pour ce qui concerne les salariés agricoles (L. 751-1 et L. 722-20 du code rural) ou les salariés relevant de régimes spéciaux, ils bénéficient de prestations similaires dans le cadre de leur régime d'affiliation.

Les travailleurs agricoles non-salariés sont assurés par la couverture ATEXA (assurance contre les accidents des exploitants agricoles) pour les maladies professionnelles dans le cadre des tableaux annexés au livre VII du code rural ou dans le cadre du système complémentaire comme les salariés, et par l'assurance maladie des exploitants agricoles (AMEXA) pour les maladies qui ne peuvent être prises en charge par l'ATEXA.

Les personnes qui ne bénéficient pas du régime général ou d'autres régimes, comme les travailleurs indépendants, par exemple, peuvent s'assurer volontairement pour les risques professionnels. Ils en font alors la demande à leur caisse primaire d'assurance maladie et lui communique leur salaire annuel qui servira de base au calcul de la cotisation dont ils devront s'acquitter eux-mêmes (L. 743-1 du code de la Sécurité sociale).

Il appartient à la victime (ou à ses ayants-droits) qui sollicite la reconnaissance du caractère professionnel de sa maladie d'en faire elle-même la demande auprès de la caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) ou la caisse de Mutualité sociale agricole (MSA) dont elle dépend.

La demande sera effectuée par une déclaration, établie sur un formulaire-type disponible auprès des CPAM ou des caisses de MSA. Cette déclaration sera accompagnée du certificat médical descriptif de la maladie, établi par le médecin du choix de la victime.

Modalités : la déclaration doit être envoyée à la CPAM ou à la caisse de MSA dont dépend l'assuré.

La victime dispose de 2 ans, à compter de la date à laquelle elle est informée du lien possible entre sa maladie et son activité professionnelle, pour demander la reconnaissance du caractère professionnel de sa maladie. Ce délai de prescription, qui constitue un délai au-delà duquel la reconnaissance du caractère professionnel de la maladie ne peut plus être demandé, ne doit pas être confondu avec le délai de prise en charge inscrit dans les tableaux. Le délai de prise en charge est le délai maximal dans lequel la maladie peut être constatée après la cessation d'exposition au risque concerné par un tableau.

A réception de la déclaration, la caisse (suivant le cas, la caisse primaire d'assurance maladie ou la caisse de Mutualité sociale agricole) diligente une enquête médicale et administrative. Elle informe l'employeur, le médecin du travail et l'inspecteur du travail de cette déclaration.

A compter de la réception de la déclaration, la caisse dispose d'un délai de 3 mois pour statuer. Le non réponse de la caisse dans ce délai vaut reconnaissance du caractère professionnel de la maladie.

Toutefois, si elle l'estime nécessaire, la caisse peut procéder à une enquête complémentaire. Dans ce cas, elle doit en informer le demandeur avant l'expiration du délai de 3 mois dont elle dispose pour se prononcer, par lettre recommandée avec demande d'avis de réception. Elle dispose alors d'un nouveau délai de 3 mois pour se prononcer (R. 441-10 et R. 441-14 du code de la Sécurité sociale).

Si la demande est soumise au comité régional de reconnaissance des maladies professionnelles (voir question n°3), le délai imparti à ce comité pour rendre son avis s'impute sur les délais accordés à la Caisse. La saisine de ce comité ne prolonge donc pas le délai maximum de 6 mois dont dispose la caisse pour statuer sur une demande de reconnaissance de maladie professionnelle.

La décision de la caisse est notifiée à la victime par lettre recommandée avec demande d'avis de réception et en cas de refus, un double de la notification est adressé à l'employeur pour information (R. 441-14 du code de la Sécurité sociale pour le régime général, D. 752-79 du code rural pour le régime agricole).

Toute notification de refus doit comporter mention des délais et voies de recours dont dispose la victime.

La reconnaissance du caractère professionnel d'une maladie ouvre droit à différentes prestations pour la victime. Elle bénéficie d'une indemnisation de son incapacité permanente et, lorsque l'arrêt de travail est médicalement justifié, d'une indemnisation de son incapacité temporaire.

Indemnisation de l'incapacité temporaire : la victime bénéficiera d'une indemnisation en nature destinée à prendre en charge les frais occasionnés par son état (prise en charge des frais médicaux, frais de transport éventuels...) et d'une indemnisation en espèce au titre d'indemnités journalières pendant son arrêt de travail éventuel et ce jusqu'à la guérison ou la consolidation de son état.

Indemnisation de l'incapacité permanente : à compter de la consolidation de son état, la victime bénéficiera, en fonction de son taux d'incapacité, soit d'un capital soit d'une rente.

Les indemnités versées par la caisse à la victime, tant au titre de l'indemnisation de l'incapacité temporaire qu'au titre de l'indemnisation de l'incapacité permanente, sont prises en compte pour le calcul des cotisations dues par l'employeur au titre des accidents du travail et des maladies professionnelles.

La maladie professionnelle se distingue de l'accident du travail en ce qu'elle résulte d'une exposition habituelle à un risque sans qu'il soit possible de situer avec exactitude, dans le temps, un événement professionnel précis qui en serait la cause. L'accident du travail résulte, lui, de l'action soudaine d'une cause extérieure provoquant une lésion.

Certaines maladies résultent cependant d'un fait précis, aisément identifiable, même si la " lésion " ne se manifeste pas immédiatement après cet événement.

Ainsi, lorsqu'une affection pathologique a pour origine un accident certain, que l'on peut identifier et dater, et même si cette affection se manifeste tardivement après l'accident, la victime pourra en demander réparation au titre d'un accident du travail et non d'une maladie professionnelle (ex : contamination par le virus de l'immunodéficience humaine (VIH) à la suite d'une exposition accidentelle à un sang contaminé, syndrome post-traumatique après un hold-up...).